Checklist de Remoções
Identificação
Motorista:
Paciente:
Prontuário:
Setor:
Data:
Hora da saída:
Destino:
Motivo da transferência:
Ambulância:
UTI
Básica
Alta residencial
Qual?
Local?
Histórico / Dados
Antecedentes:
Não
HAS
DM
DPOC
Insuf. Renal
Outros:
Alergia:
Não
Sim
Precaução:
Não
Contato
Aerossol
Gotícula
Motivo:
Riscos Identificados:
Não
Queda
Broncoaspiração
UP
TEV
Flebite
Preservar membros
Outros
Anamnese / Exame Físico / Sinais Vitais
Nível de Consciência:
Glasgow AO
RV
RM
Total:
Estado:
Orientado
Delirium
Sedado
RASS:
UP:
Sim
Não
Local:
Aspecto:
Outra Lesão de Pele:
Sim
Não
Sim - Local/Aspecto:
PA:
FC:
BPM SAT O2:
%
Oxigenoterapia / Devices
Oxigenoterapia:
Não
Sim
Qual?
CVP:
Não
Sim
Local:
Data:
CVC:
Não
Sim
Local:
Data:
GTT / SNE / SNG:
SNE
SNG
Data da Inserção:
Drenos:
Não
Sim
Locais:
Volume Drenado:
Aspecto:
Medicamentos / Dieta
Medicações de infusão contínua:
Não
Sim
Soro + eletrólitos
Soro + heparina
Ringer
Drogas vasoativas
Sedação
Analgesia
SF
Hemocomponentes
Outros
Dieta:
Jejum
Via oral
SNG/SNE
GTT
Jejunostomia
NPT
Documentação
Termo de consentimento:
Sim
Não
Não se aplica
Familiar/acompanhante comunicado:
Sim
Não
Não se aplica
Pulseira de identificação:
Sim
Não
Exames realizados no dia:
Sim
Não
Exames realizados:
Laboratoriais
USG
Raio-X
ECO
ECC
JEDA
JTC
RNM
ICD
Outros
Paciente possui:
Tração esquelética
Tração cutânea
Jesferolsa
Pesos:
Sim
Não
Peso (kg):
Δ
