CROSS - FICHA MÉDICA - NEUROCIRURGIA
*AO INSERIR O Nº DO CRM O NOME É PREENCHIDO AUTOMATICAMENTE. *
CRM:
Médico Solicitante:
*AO PRENCHER A FA, O CAMPO "NOME" e "CID" SÃO PRENCHIDOS AUTOMATICAMENTE*
FA:
Nome do Paciente:
CID:
Justificativa:
Tipo de Lesão:
—Escolha uma opção—
Trauma
AVCI
AVCH
Rebaixamento a/e
Déficit motor repentino
Hidrocefalia aguda
Convulsão
Data início do quadro:
Dados Clínicos
Antecedentes pessoais:
Resumo Clínico:
Perda de consciência:
Sim
Não
Glasgow de Entrada:
—Escolha uma opção—
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Outros dados:
Afasia/Disfasia
Desvio de Rima
Nistagmo
Déficit Motor:
—Escolha uma opção—
Ausente
Paresia
Plegia
Pupilas:
—Escolha uma opção—
Isocoria
Anisocoria D>E
Anisocoria E>D
Miose
Midríase
Reflexo Fotomotor:
Fotoreragente
Não Fotorreagente
Exame Neurológico:
Tomografia/Ressonância Magnética/Exames de Imagem:
Exame Físico
Estado Geral:
BEG
REG
MEG
Ventilação:
—Escolha uma opção—
Espontânea/Ar Ambiente
Espontânea/Traqueostomia
Espontânea/Cateter O2
Espontânea/Máscara O2
Espontânea/CPAP/BPAP
Mecânica/IOT
Mecânica/Traqueostomia
Consciência:
—Escolha uma opção—
Vigil
Confuso
Torporoso
Inconsciente
Sedação:
Sim
Não
P.A:
FC:
FR:
Peso:
Possui síndrome gripal?
Sim
Não
Suspeita Monkeypox?
Sim
Não
Tipo de Ambulância:
Básica
UTI
Assinatura:
Clear
Δ
