CROSS – FICHA MÉDICA – Oftalmologia

CROSS - FICHA MÉDICA - OFTALMOLOGIA

CRM:

Médico Solicitante:

*AO PRENCHER A FA, O CAMPO "NOME" É PRENCHIDO AUTOMATICAMENTE

FA:

Nome do Paciente:

CID:

Justificativa:

História Clínica:

FC:

FR:

Temperatura:

Sat. O2 (%):

Glasgow:

Peso:

Antecedentes Pessoais

Hipertensão: SimNão

Diabetes: Sim-tipo 1Sim-tipo 2Não

Outros:

Antecedentes Oftalmológicos

Trauma Ocular: SimNão

Mecanismo do trauma

Olho Direito QuímicoTérmicoContusoAuto impactoElétricoPerfurante

Olho Esquerdo QuímicoTérmicoContusoAuto impactoElétricoPerfurante

Cirurgia Oftalmológica Prévia: SimNão

Olho DireitoOlho Esquerdo

Data Cirurgia:

Informações da cirurgia:

Queixa

Olho Direito Diminuição na acuidade visualHiperemiaPruridoFotofobiaDorLacrimejamento

Corpo Estranho

há quanto tempo:

Trauma Ocular

Mecanismo do trauma: QuímicoTérmicoContusoAuto impactoElétricoPerfurante

Duração da Queixa:

Olho Esquerdo Diminuição na acuidade visualHiperemiaPruridoFotofobiaDorLacrimejamento

Corpo Estranho

há quanto tempo:

Trauma Ocular

Mecanismo do trauma: QuímicoTérmicoContusoAuto impactoElétricoPerfurante

Duração da Queixa:

Foi avaliado por Oftalmologista? SimNão

CRM:

Médico que Avaliou:

Exame Oftalmológico

Olho Direito

Acuidade Visual:

Biomicroscopia:

Pressão Intraocular:

Fundo de olho: Sem alteraçãoCom alteração

Nervo Ótico:

Macula: ColadaDescolada

Vasos:

Vitreo:

Retina: ColadaDescolada

Localização:

Olho Esquerdo