CROSS - FICHA MÉDICA - Psiquiatria
CRM:
Médico Solicitante:
*AO PRENCHER A FA, O CAMPO "NOME" É PRENCHIDO AUTOMATICAMENTE*
FA:
Nome do Paciente:
CID:
Informações Psicossociais
Dependência Química?
Sim
Não
CID-10*:
Transtorno Psiquiátrico?
Sim
Não
CID-10*:
Comorbidade Clínica?
Sim
Não
CID-10*:
Idade de início da doença:
Internações Psiquiátricas Anteriores?
Sim
Não
Quantidade:
Faz acompanhamento(Atenção Básica/CAPS)?
Sim
Não
Unidade para Contra-Referência:
Continência Sício/Familiar?
Sim
Não
Tipo de Internação:
—Escolha uma opção—
Voluntário
Involuntário
Compulsória
Egresso do sistema penitenciário?
Sim
Não
Estava na cena aberta de uso?
Sim
Não
Em uso regular de medicação?
Sim
Não
Especificar:
Quadro Psiquiátrico
Episódio/Risco de Heteroagressividade?
Sim
Não
Tentativa de Suicídio?
Sim
Não
Agitação Psicomotora?
Sim
Não
Quadro Delirante/Alucinatório?
Sim
Não
Catatonia/Negativismo?
Sim
Não
Contenção Física?
Sim
Não
Resumo:
Quadro Clínico
Antecedentes Pessoais:
Resumo Clínico (Não Psiquiátrico):
Estado Geral:
BEG
REG
MEG
P.A:
FC:
FR:
Peso(kg):
Exames:
Medicações em Uso:
Possui síndrome gripal?
Sim
Não
Suspeita Monkeypox?
Sim
Não
Assinatura:
Clear
Δ
