SOLICITAÇÃO DE AGENDAMENTO DE ultrassonografia
Data do Exame:
Só serão realizados no mesmo dia os agendamentos solicitados até às 11h.
*AO INSERIR A FA, OS DADOS DO PACIENTE SÃO PREENCHIDOS AUTOMATICAMENTE.
FA:
Nome do Paciente:
Sexo:
Idade:
Setor:
Leito:
Tipo de locomoção:
Cadeira de rodas
Maca
Tipo de Ultrassom1:
—Escolha uma opção—
ABDOMEN INFERIOR
ABDOMEN SUPERIOR
ABDOMEN SUPERIOR COM DOPPLER
APARELHO URINARIO (RINS E VIAS URINARIAS)
ARTICULACAO
ARTICULACAO DA REGIAO INGUINAL
BOLSA ESCROTAL
BOLSA TESTICULAR C/ DOPPLER
DOPPLER APARELHO URINARIO
DOPPLER DE CARÓTIDAS
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR DIREITO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR DIREITO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR ESQUERDO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR ESQUERDO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR DIREITO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR DIREITO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO VENOSO
DOPPLER TRANSVAGINAL
DOPPLER TIREÓIDE
DOPPLER VENOSOS DE REGIÃO CERVICAL
DOPPLER VERTEBRAIS
MAMA BILATERAL
OBSTETRICO MORFOLOGICO 1 TRIMESTRE
OBSTETRICO MORFOLOGICO 2 TRIMESTRE
PAAF - BIOPSIA GUIADA POR USG
PAREDE ABDOMINAL
PARTES MOLES
PELVICO (INFERIOR)
PESCOCO
PROSTATA VIA ABDOMINAL
PROSTATA VIA TRANSRETAL
REGIAO CERVICAL
TIREOIDE
TIREOIDE COM DOPPLER
TRANSVAGINAL
Tipo de Ultrassom2:
—Escolha uma opção—
ABDOMEN INFERIOR
ABDOMEN SUPERIOR
ABDOMEN SUPERIOR COM DOPPLER
APARELHO URINARIO (RINS E VIAS URINARIAS)
ARTICULACAO
ARTICULACAO DA REGIAO INGUINAL
BOLSA ESCROTAL
BOLSA TESTICULAR C/ DOPPLER
DOPPLER APARELHO URINARIO
DOPPLER DE CARÓTIDAS
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR DIREITO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR DIREITO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR ESQUERDO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR ESQUERDO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR DIREITO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR DIREITO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO VENOSO
DOPPLER TRANSVAGINAL
DOPPLER TIREÓIDE
DOPPLER VENOSOS DE REGIÃO CERVICAL
DOPPLER VERTEBRAIS
MAMA BILATERAL
OBSTETRICO MORFOLOGICO 1 TRIMESTRE
OBSTETRICO MORFOLOGICO 2 TRIMESTRE
PAAF - BIOPSIA GUIADA POR USG
PAREDE ABDOMINAL
PARTES MOLES
PELVICO (INFERIOR)
PESCOCO
PROSTATA VIA ABDOMINAL
PROSTATA VIA TRANSRETAL
REGIAO CERVICAL
TIREOIDE
TIREOIDE COM DOPPLER
TRANSVAGINAL
Tipo de Ultrassom3:
—Escolha uma opção—
ABDOMEN INFERIOR
ABDOMEN SUPERIOR
ABDOMEN SUPERIOR COM DOPPLER
APARELHO URINARIO (RINS E VIAS URINARIAS)
ARTICULACAO
ARTICULACAO DA REGIAO INGUINAL
BOLSA ESCROTAL
BOLSA TESTICULAR C/ DOPPLER
DOPPLER APARELHO URINARIO
DOPPLER DE CARÓTIDAS
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR DIREITO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR DIREITO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR ESQUERDO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR ESQUERDO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR DIREITO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR DIREITO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO VENOSO
DOPPLER TRANSVAGINAL
DOPPLER TIREÓIDE
DOPPLER VENOSOS DE REGIÃO CERVICAL
DOPPLER VERTEBRAIS
MAMA BILATERAL
OBSTETRICO MORFOLOGICO 1 TRIMESTRE
OBSTETRICO MORFOLOGICO 2 TRIMESTRE
PAAF - BIOPSIA GUIADA POR USG
PAREDE ABDOMINAL
PARTES MOLES
PELVICO (INFERIOR)
PESCOCO
PROSTATA VIA ABDOMINAL
PROSTATA VIA TRANSRETAL
REGIAO CERVICAL
TIREOIDE
TIREOIDE COM DOPPLER
TRANSVAGINAL
Tipo de Ultrassom4:
—Escolha uma opção—
ABDOMEN INFERIOR
ABDOMEN SUPERIOR
ABDOMEN SUPERIOR COM DOPPLER
APARELHO URINARIO (RINS E VIAS URINARIAS)
ARTICULACAO
ARTICULACAO DA REGIAO INGUINAL
BOLSA ESCROTAL
BOLSA TESTICULAR C/ DOPPLER
DOPPLER APARELHO URINARIO
DOPPLER DE CARÓTIDAS
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR DIREITO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR DIREITO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR ESQUERDO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO INFERIOR ESQUERDO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR DIREITO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR DIREITO VENOSO
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO ARTERIAL
DOPPLER DE MEMBRO SUPERIOR ESQUERDO VENOSO
DOPPLER TRANSVAGINAL
DOPPLER TIREÓIDE
DOPPLER VENOSOS DE REGIÃO CERVICAL
DOPPLER VERTEBRAIS
MAMA BILATERAL
OBSTETRICO MORFOLOGICO 1 TRIMESTRE
OBSTETRICO MORFOLOGICO 2 TRIMESTRE
PAAF - BIOPSIA GUIADA POR USG
PAREDE ABDOMINAL
PARTES MOLES
PELVICO (INFERIOR)
PESCOCO
PROSTATA VIA ABDOMINAL
PROSTATA VIA TRANSRETAL
REGIAO CERVICAL
TIREOIDE
TIREOIDE COM DOPPLER
TRANSVAGINAL
Verificar preparos
HD:
Comorbidades:
Paciente com Sonda:
(Fechar sonda 1h antes)
Não
Sim
Observações(opcional):
Dúvidas entrar em contato com o ramal 5635/5668 - horário administrativo.
Funcionamento do USG: 07h às 17h de segunda-feira a quinta-feira / Sexta-feira: 07h às 16h.
Em casos urgentes, realizar contato de médico para médico.
Responsável pelo preenchimento:
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